健康保険の傷病手当金について

病気やけがで会社を休んだ場合には、有給休暇を消化すると、多くの会社では給料がもらえなくなります。

このような場合に、健康保険では、被保険者とその扶養家族の生活を保障するために扶養家族の生活を保障するために傷病手当金という制度があります。

今日は、この制度について説明したいと思います。

まず、傷病手当金は、次の(1)から(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。
(1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
 健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。
また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

(2) 仕事に就くことができないこと
 仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

(3) 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
 業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期期間)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
 待期期間には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
 また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

(4) 休業した期間について給与の支払いがないこと
 業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。
 ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

次に、傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。
支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

また、支給額は、原則として、病気やケガで欠勤した日1日にごとに、標準報酬日額の3分の2が支払われます。
ただし、以下の場合は支給額が調整されます。
・事業主から給料を受けとっている場合
・同一の傷病により障害厚生年金を受給している場合(国民年金の障害基礎年金を受けるときは、その合算額)
・退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金または退職共済年金などを受給している場合 (複数の老齢給付を受けるときは、その合算額)
以上の支給日額が、傷病手当金の金額を上回る場合は、傷病手当金は支給されません。
一方で、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

なお、傷病手当金を受けとっている途中に退職することになった場合、あるいは退職日に傷病手当金を受けとるための要件を満たしている場合、社会保険資格喪失の前日(つまり退職日)まで社会保険の被保険者期間が継続して1年以上あれば、傷病手当金を継続して受けとることができます。
ただし、在職中の手続きは事業主が行いますが、退職後は自分で社会保険事務所か健康保険組合に直接出向き、手続きを行うこととなります。

労働トラブルでお悩みの方は、どうぞお気軽に当事務所までご相談ください。

神戸山手法律事務所 弁護士 津田和之 電話 078-335-5122 メール kobeyamate.law@gmail.com

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